Геннадій Книшов: «Хворе серце — діагноз, а не вирок. Якщо його професійно лікують»

У наш час кардіохірурги відкрито суперничають із богом - вони вміють примусити битися серце, що зупинилося. Запитайте родичів будь-якого хворого, котрого врятували в операційній, - вони це підтвердять. На рахунку кардіохірурга Геннадія КНИШОВА - майже вісім тисяч операцій, зокрема багато таких, які вперше в Україні зробив саме він. Для врятованих пацієнтів він був і залишається насамперед лікарем, котрому вони зобов’язані життям, що для них набагато важливіше за всі його звання та посади. Не перелічуватиму всі, назву головні - директор інституту серцево-судинної хірургії імені М.Амосова, академік НАНУ і НАМНУ, Герой України.

Але й перебуваючи на академічному олімпі, Геннадій Книшов залишається бунтарем у системі охорони здоров’я, бо до будь-якої проблеми підходить системно, як учений, нічого не бере на віру, аналізує й ставить під сумнів усе, що не має наукового підтвердження, зокрема й статистику, згідно з якою в Україні щорічно помирають від серцево-судинних патологій майже півмільйона громадян.

- Високу смертність від серцево-судинних захворювань усі сприймають як неминучість, а ви піддаєте ці цифри сумніву. Чому? - з цього запитання розпочалася наша розмова з Геннадієм Книшовим.

- Не розумію, чому всі, зокрема й професіонали, беруть на віру ці дані - майже 500 тисяч смертей на рік від серцево-судинних захворювань.

Як відомо, щорічно з уродженими пороками з’являються на світ майже чотири тисячі дітей. Можна оперувати 2,5-3 тисячі, решті допомогти неможливо - у них сукупні вади розвитку, проти яких медицина безсила. Потім я взяв дорослу статистику - підрахував інфаркти й інсульти, клапанні та судинні патології, ішемічну хворобу, порушення ритмів, патології аорти тощо, тобто якщо взяти основні цифри патології серцево-судинної системи, то маємо близько 150 тисяч хворих. Це - «наші» пацієнти, на яких ми можемо впливати і зменшити статистику летальності.

Решта 300-350 тисяч померли з інших причин. Це могло бути все що завгодно - від запалення легень, мозкових і ниркових патологій до інфекційних захворювань та отруєнь. Коли людина помирає, в неї, звісно ж, зупиняється серце. Лікар фіксує цей факт, далі він зобов’язаний написати причину смерті, - а що тут думати, якщо серце зупинилося?! Ось і пишуть - серцева недостатність.

- Недавно в нашу редакцію звернулися батьки, чий тридцятирічний син помер у відділенні гемодіалізу однієї з обласних лікарень, де його підключали до штучної нирки всього на шість годин на тиждень, замість потрібних 12. Причина смерті, як написано в довідці, - серцева недостатність. Такі довідки - індульгенція для системи охорони здоров’я: люди роками страждають від хронічних хвороб, не отримують адекватної меддопомоги, зокрема через розвал медицини, але ніхто за це не відповідає, - людське життя просто спишуть у зручну графу
держстатистики.

А якщо все це проаналізувати, екстраполювати дані на всі галузі медицини, пов’язати з якістю і тривалістю життя?

- Це потрібно робити, щоб мати критерії для оцінки ефективності як усієї медицини, так і окремих напрямів, зокрема й кардіохірургії. Свого часу я брався за це, але, чесно кажучи, не все вийшло. Вирішив порівняти дані в цілому по Україні (тоді нас було 50 млн.) і по Донецькій області (5 млн. жителів), де є індустріальні й сільськогосподарські райони. Все це дозволяло екстраполювати отримані результати на всю країну.

Я почав з уроджених пороків серця, збирав інформацію в міськуправліннях охорони здоров’я, у райлікарнях та пологових будинках, вивчив усі звіти, які тільки можна було знайти. І був вражений, коли з’ясувалося, що в сільській місцевості уроджених пороків серця майже вдвічі більше, ніж у промислових містах.

Яку дитину народить жінка, котра щодня дихає гербіцидами та пестицидами в полі, а релакс для неї - сигарета і склянка? Тому в аграрних районах ситуація виявилася набагато гіршою, ніж в індустріальних, де статистика вкладалася в рамки даних ВООЗ: 8-9 випадків уроджених пороків серця на тисячу дітей, котрі народилися живими. А я очікував, що буде більше.

- Теоретично всі розуміють, що здоров’я дитини закладається задовго до її народження. Але в реальному житті на це звертають надто мало уваги. Що саме провокує вади розвитку?

- Серце формується у перші вісім тижнів вагітності. За 52 дні має сформуватися серцево-судинна система.

- Так рано?

- Пульсація серцевої трубки розпочинається на 22-гу добу після зачаття! Це дуже важливий момент. Якщо в цей час на жіночий організм впливають токсичні речовини (нікотин, алкоголь, хімічні сполуки тощо), виникає інтоксикація, що уповільнює обмінні процеси. Коли формується перегородочка серця, мусять зійтися і зростися стіночки, - а процес порушується, бо клітини діляться уповільнено. Тим часом течія рідини пішла, перегородочка змістилася, і сформувався порок серця. З такими умовами праці й побуту, які в нас превалюють, майбутню матір потрібно відправляти у відпустку після зачаття, коли формуються серцево-судинна система і мозок майбутньої дитини, щоб вона могла відпочивати на природі, дихати морем, лісом. Декретна відпустка, яку вона отримує перед пологами, вже не зможе нічого змінити, - всі життєві системи плоду сформувалися, зокрема й вади. Слід домагатися, щоб на самому початку зародження життя дитини майбутня мама перебувала в хороших умовах.

Це дослідження підштовхнуло нас до нової проблеми - ми взялися за аналіз причин смертності новонароджених. Цього разу в Києві. Статистична база була серйозна - перебрали понад 10 тисяч протоколів розтину, зібраних за 10 років. З’ясувалося, що тільки 10% мертвих мали пороки серця. Майже в половини новонароджених були патології розвитку, несумісні з життям, а решта не перенесли пневмонію, інфекційні захворювання, отруєння тощо.

- Знову прийшли до того, що висока смертність викликана не серцевими хворобами, а якимись іншими причинами?

- Так. Якщо дитина витримала перший рік, у неї є шанси дожити до 14-15 років, потім настає друга хвиля смертності.

- Чи не тут слід шукати причини смерті підлітків на уроках фізкультури?

- У цьому винен гормональний сплеск, що проявляється саме в такому віці. Якщо вчасно не надати адекватну медичну допомогу, вони майже всі вимирають до 20 років. Навіщо ми це вивчали? Щоб розібратися, скільки дітей ми могли б врятувати (з тим рівнем кардіохірургії, який був тоді). Теоретично це близько 70% малюків із простими пороками, але за умови, що їх своєчасно (!) продіагностували й доправили в нашу клініку. Результатом цієї роботи було створення першого в Україні відділення хірургічного лікування уроджених пороків серця в новонароджених.

- За офіційною статистикою, в Україні смертність від серцево-судинних захворювань становить 62%, у Росії - 56%, у Європі набагато менше. При цьому в Африці показники захворювання на інфаркт міокарда на порядок нижчі. Чи можна цьому вірити?

- Захворюваність із коронарної патології має прив’язку до географії: ця проблема виникла у високорозвинених країнах - у США та європейських державах. Народи Африки й Півночі цього довго не знали, не потерпають від інфаркту міокарда в Індії, він рідко трапляється в Японії.

Вважається, що ішемічна хвороба - плата за цивілізацію, люди стали менше рухатися, менше виконують фізичної роботи, переживають стреси, вживають дуже калорійну їжу.

Наші кардіологи стверджують, що в Україні 11 млн. гіпертоніків, і пишаються тим, що рік у рік зростає виявлення цієї патології. Але що це дає пацієнтам, крім усвідомлення того, що вони нездорові? Жоден кардіолог у світі ще не вилікував жодного гіпертоніка - медикаменти, які приймає хворий, знижують тиск на шість або на десять годин. І все.

Кардіологи дедалі більше виявляють хворих, консультують, призначають лікування, а проблема залишається, - у нас дуже багато гіпертоніків і хворих із інфарктами міокарда. Ніде в розвинених країнах немає такої кількості ані інфарктів, ані аневризм лівого шлуночка після інфаркту, як у нас. В Україні у 22 рази більше аневризм, ніж в Англії, там не знають, що це таке. Їх розвитку можна запобігти прийомом антиагрегантів та своєчасною коронографією, стентуванням і коронарним шунтуванням, у світі їх виконують мільйони на рік. Це і є профілактика інфаркту та його наслідків.

- Яка ланка провисає найбільше - первинна, вторинна чи на рівні спеціалізованих клінік, які страждають на синдром провінційності?

- Усі ланки провисають. Міністерство охорони здоров’я мусить розібратися, звідки взялися ці півмільйона небіжчиків із серцево-судинними захворюваннями, чому всіх скидають в одну статистичну таблицю. Парадокс полягає в тому, що і суспільство, і держава вважають інфаркт майже закономірністю. Якщо в людини він розвинувся, нікого не дивує, що вона стала інвалідом або померла, - саме такого фіналу очікують, почувши діагноз. Це абсолютно неправильно. Хворе серце - діагноз, а не вирок. Якщо його професійно лікують.

- Ваші російські колеги вважають, що успішною можна назвати клініку, в якій за рік роблять тисячу операцій на відкритому серці з використанням апарата штучного кровообігу (АШК).

- На мою думку, не можна зводити оцінку тяжкості пороку, якості та обсягу операції до того, використовували АШК чи ні. Може бути порок складний, а операція примітивна, і навпаки - і порок складний, і корекція складна. Штучний кровообіг не має жодного стосунку до серцевої хірургії. Візьмімо порок, який нескладно усунути, поставивши «латочку» або зашивши двома-трьома швами. Нічого особливого, але для цього потрібно зупинити серце, а щоб організм не загинув - підключити штучний кровообіг. Таким чином, можна зробити примітивну операцію, але оголосити її унікальною тільки тому, що використовується штучний кровообіг.

- А за якими параметрами варто оцінювати? За складністю пороку? За летальністю?

- За кордоном у цьому плані дуже жорсткий контроль.

Серцева хірургія має точну назву і пороку, і методу корекції. І для кожного пороку, і для кожної корекції є цифри летальності, які легко знайти у спеціалізованих виданнях. У журналі «Серцева хірургія в дорослих», що його видає Європейська асоціація серцевих і торакальних хірургів, є всі дані за 2010 рік: при уроджених пороках летальність загалом не перевищує 4%. А якщо в когось вища - треба розібратися, що там не так.

- Відкрийте таємницю - на якому рівні інститут Амосова?

- Не тільки в Україні, а й у європейських масштабах ми на досить високому рівні.

- Які країни в цьому списку поруч із Україною?

- Гадаю, це Німеччина, Франція. І США.

- До Московського центру ім. О.Бакулева входять кілька інститутів, це величезна науково-клінічна база. Колись у Києві теж планували створити єдиний кардіохірургічний простір, куди б увійшли профільні клініки та новий кардіоцентр. Цей проект пов’язують із вашим ім’ям. Чому його не реалізовано?

- Справді, була така ідея, міська влада свого часу пропонувала мені будувати кардіохірургічний центр. Я бачив перспективу тільки в спеціалізації, - одна клініка займається клапанними патологіями, інша - порушенням ритму, третя - ураженнями міокарда тощо. У такому разі кардіохірурги відточують свою майстерність до найменших деталей, як скрипаль, котрий щодня грає.

Будівництво нової клініки з різних причин затягнулося, а коли настав час подумати про кадри, мене вкотре запросили до мерії - допоможіть запустити. Почали обговорювати кадрові питання, - дуже гостро стояла проблема медсестер: для кардіохірургії потрібні особливо підготовлені фахівці. Дійшли до фінансування. І тут мені кажуть: «Оскільки все створюється за бюджетні кошти, ви мусите не просто працювати, а заробляти гроші».

На кому й на чому заробляти? Потрібно додатково виділити чимало коштів, аби запустити новий центр, я їх багато відкривав по всій Україні і знаю, як складно робити перші кроки. А мені відповідають: «Зрозумійте, у нас немає грошей, щоб вивозити сміття з міста Києва!» «Вибачте, академіки не зароблятимуть гроші для вивезення сміття», - сказав я на прощання.

- Академічні інститути, на щастя, прив’язані не до міського, а до державного бюджету. Як ваше фінансове самопочуття?

- У 2010 році ми отримали 42 млн. грн. на медикаменти, клапани, стенти, на всі видаткові матеріали. Якщо орієнтуватися на вартість однієї усередненої операції, цих коштів має вистачити на дев’ять місяців роботи, протягом яких ми можемо робити пацієнтам діагностичні та лікувальні процедури безплатно.

- Якщо не секрет, скільки в інституті Амосова коштує одна усереднена операція?

- Щоб тримати добрий темп - виконувати 500 операцій на місяць, потрібно шість мільйонів гривень.

- Скільки з них на відкритому серці?

- Приблизно дві третини.

- Як перекриваєте дефіцит бюджету? За рахунок так званих благодійних внесків?

- Бюджетних коштів вистачає приблизно на дев’ять місяців, а ми ж протягом року виконали майже п’ять тисяч операцій на серці, і поліклініка за рік прийняла понад 30 тисяч пацієнтів. Пішли таким шляхом: безплатно діагностуємо всіх хворих, а також лікуємо дітей, інвалідів, працівників бюджетної сфери, тих-таки медиків, наприклад. Загалом, безплатне лікування отримують близько 80% хворих.

На складі зберігається так званий директорський резерв - клапани, стенти, оксигенатори тощо. Їх використовують під час проведення термінових операцій, коли привозять пацієнта з гнійним ендокардитом, пухлиною серця, розривом аорти. У екстрених випадках ніколи посилати родичів, щоб вони купили все необхідне. Цю категорію хворих ми забезпечуємо всім необхідним безплатно.

Інших ми змушені просити самостійно купувати клапан або оксигенатор. Але не всі витрати ми перекладаємо на хворих, намагаємося пом’якшити ситуацію: приміром, якщо пацієнт купив клапан, клініка забезпечить йому оксигенатор і медикаменти. Таким чином ми можемо надати допомогу більшій кількості хворих. Але якщо пацієнт не може придбати необхідного матеріалу, його ставлять на чергу і забезпечують, щойно з’явиться така можливість. Із фінансових причин оперувати ми ще не відмовлялися. Хочу підкреслити, що з грішми пацієнтів ми справи не маємо, - вони купують усе самостійно, здають як гуманітарну допомогу на зберігання на склад, а потім отримують усе перед операцією.

- На сесії Академії медичних наук величезну зацікавленість викликала ваша доповідь про результати застосування високих температур під час лікування інфекційного ендокардиту.

- Жодна окремо взята клініка у світі не проводить стільки операцій при гострому інфекційному ендокардиті, як ми. З двох причин. По-перше, у розвинених країнах набагато рідше трапляється це захворювання. Чому? Там хворий, якщо в нього підвищена температура, проходить стандартний цикл лікування: якщо лікар велів приймати антибіотики 12 днів - їх так і приймають. У нас же пацієнт два дні побув на антибіотиках, температура спала, й він пішов на роботу. А потім з’являються абсцеси, і без хірургії вже не обійтися.

По-друге, якщо у США, умовно кажучи, станеться 500 інфекційних ендокардитів, їх поділять на кількість кардіоклінік, які в них працюють, вийде по одному-два пацієнти на рік. В інститут Амосова потрапляють мало не всі пацієнти з цією патологією, - вся Україна знає, що в нас найкращі результати. У європейських країнах летальність при захворюванні на інфекційний ендокардит на рівні - 6-8%, а в нас - 1,5%. І, що вкрай важливо, - в нас немає рецидивів. А в тих центрах, у яких не застосовують гіпертермію, вони є. Звісно, такі хворі потім звертаються до нас, і випадків таких чимало.

- З антибіотиками все зрозуміло. Але чому таку роль відіграє саме підвищення температури?

- Як реагує організм на інфекцію? Підвищенням температури. Здавна застосовуються укутування, компреси, прогрівання, які чинять місцевий вплив на організм, і в результаті хворий одужує. Як відбувається цей процес, і як можна на нього впливати? Ми активно вивчаємо порушені питання. Для цього, зокрема, створили спеціальну імунологічну лабораторію, яка видає інформацію про стан імунної системи пацієнта за 19 показниками.

Мушу сказати, що імунний статус жителів України - вкрай низький. Це стосується не тільки хворих, а й здорових. Коли робили забір крові в різних областях, почали перевіряти донорів - курсантів, солдатів. З’ясувалося, в них теж низький імунний статус. Виникла версія, що це безпосередньо пов’язано з Чорнобилем, бо кількість хворих із інфекційним ендокардитом стала різко зростати після 1986 року: з одного-двох випадків на рік до теперішніх 240-250.

Ми проаналізували всю статистику. І що з’ясувалося? Ця патологія майже рівномірно розподілена по всій Україні, в областях, котрі постраждали, картина виявилася приблизно такою ж, як і в інших.

- Отже, не Чорнобиль запустив цей маховик?

- Частково зростання пішло за рахунок наркоманів. Особливість у тому, що в них зазвичай уражується тристулковий клапан. У решти пацієнтів насамперед страждає аортальний клапан, а за ним - мітральний.

Ви ж розумієте, що операція хворого з інфекційним ендокардитом дуже складна, охоплює багато етапів, - у серці розвивається абсцес, а ми повинні поставити клапан і примусити його працювати. Починаємо оперувати - охолоджуємо організм, а коли завершуємо - нагріваємо. І розбираємо кожен випадок: чому за аналогічних обставин один хворий швидко одужує, а інший - ні. І що ми помітили? У кого було тривале нагрівання, в того й післяопераційний період був іншим: він добре переніс операцію і швидко відновився.

- Нагрівати кров, щоб знищити патогенну мікрофлору? Це схоже на пастеризацію молока. Але як визначити потрібні параметри - час, температуру?..

- Я теж про молоко згадав, проте його пастеризують при 60 градусах. А щоб убити спори, треба довести температуру майже до 100 градусів. Як маємо чинити ми, коли допустимий максимум - 39 градусів? Знову шукаємо. Розкриваємо абсцеси в серці, робимо посіви і бачимо, що ростуть лише 30% мікроорганізмів, а решта 70% росту не дають. Чому? Вони перебувають в анабіозі, чекають свого часу, аби за певних обставин знову дати спалах. Ми їм це влаштовуємо, змінюючи температурний режим. І на якомусь етапі вони починають бурхливо розвиватися!

- Чому це вас так тішить?

- Тому що розпочинаються обмінні процеси, а отже - активізується поглинання поживних речовин. Якщо в цей момент ми даємо їм антибіотики, вони їх поглинають і гинуть. Це було те, що ми шукали! Адже антибіотики на них не діяли, коли вони перебували в латентному періоді! Отже, на тлі високої температури антибіотик діє майже вдесятеро ефективніше. Але це один бік проблеми. Є й інший: вплив підвищеної температури на організм хворого стимулює виділення білків теплового шоку й активізує імунологічний статус організму. Ці проблеми ми сьогодні й досліджуємо.

- Це можна запатентувати як відкриття?

- Та яке там відкриття!..

- Ви ж самі до цього прийшли експериментальним шляхом.

- На всесвітньому конгресі перфузіологів я доповідав про результати операцій із нагрітою кров’ю при інфекційному ендокардиті. І водночас проводилося опитування, щоб з’ясувати, хто ще застосовує такий метод, - кожен учасник міг проголосувати, натиснувши кнопочку «так» чи «ні». З’ясувалося, ніхто не застосовує цього методу в лікуванні інфекційного ендокардиту так, як ми. Хоча патентів багато, проте переважно цей метод застосовують в онкології, - молоді ракові клітини дуже чутливі до температури, при високій вони гинуть.

- Мабуть, цей метод «приміряють» і до інших патологій, коли виникає потреба активно впливати на обмінні процеси.

- Є перспектива застосовувати його при абсцесі легень, ми над цим працюємо. Міркуємо, чи може він допомогти хворим на вірусні гепатити В і С, - на жаль, таких пацієнтів у нас майже третина.

Дуже цікаво проявив себе метод гіпертермії у процесі лікування інфекційного процесу в наркоманів. Він не тільки допомагає їм швидше відновитися після операції, а й виявляє своєрідну побічну дію, - в деяких пацієнтів різко знизилася потреба в наркотиках, можна сказати - на цьому етапі зникла зовсім. Але висновки робити ще зарано.

- Щоб відшліфувати новий метод лікування, щоб його визнали науковим відкриттям, звісно ж, потрібна школа, хороші учні й час.

- Робочого дня замало, - над цим працюєш цілодобово. Буває, що якась проблема тижнями не дає спокою, і раптом прокидаюся вночі тому, що ясно бачу розв’язок, вимальовується все як на долоні. Записую хутко в блокнот, вранці читаю - буває, зовсім не те, а інколи - в точку. Жити в такій напрузі, звісно, непросто.

А школа в нас є, в інституті працюють близько 50 докторів і кандидатів наук. У нас дуже серйозний підхід до затвердження тем дисертацій - жодних повторень, розробляємо тільки нові концепції, шукаємо нові ідеї та підходи. Але тепер не хочуть у науку. В інститут приходять одиниці тих, у кого горять очі. Хірурги готові день і ніч стояти в операційній, блискуче роблять операції, але наукою займатися в них немає ані бажання, ані часу.

Науці потрібні одержимі. На жаль, тепер таких мало.